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캘리포니아 주 롬폭에서 병원과 여러 진료소를 포함하여 여러 의료 서비스 제공자를 운영하는 캘리포니아 건강 관리 지구인 Lompoc Valley Medical Center(LVMC)는 허위 청구법(False Claims Act) 및 환자 보호 및 저렴한 의료법(ACA)에 따라 Medicaid 성인 확장과 관련하여 캘리포니아의 Medicaid 프로그램(Medi-Cal)에 허위 청구를 제출하게 하여 캘리포니아 허위 청구법.

ACA에 따라 2014년 1월부터 Medi-Cal은 이전에 보험에 들지 않았던 "성인 확장" 인구, 즉 부양 자녀가 없는 19~64세의 성인과 연방 빈곤 수준의 최대 133%까지 연간 소득을 보장하도록 확장되었습니다. 연방 정부는 프로그램의 첫 3년 동안 확장 범위에 전액 자금을 지원했습니다. 캘리포니아 보건 서비스부(DHCS)와의 계약에 따라 Santa Barbara San Luis Obispo 지역 보건 당국은 CenCal Health(CenCal)로 사업을 수행하며 Medi-Cal에 따라 카운티 조직 건강 시스템으로 의료 서비스 제공을 준비합니다. 캘리포니아주 산타바바라 카운티 및 샌루이스오비스포 카운티는 LVMC와 같은 서비스 제공자와 계약을 맺고 Medi-Cal 환자에게 의료 서비스를 제공합니다. DHCS와의 계약에 따라 CenCal은 성인 확장 인구에게 서비스를 제공하기 위한 자금을 받았습니다. CenCal이 성인 확장 인구를 위해 받은 자금 중 최소 85%를 "허용된 의료비"로 지출하지 않은 경우 CenCal은 85%와 실제 지출한 금액 사이의 차액을 주정부에 상환해야 했습니다. 캘리포니아 주는 해당 금액을 연방 정부에 반환해야 했습니다.

이번 합의는 LVMC가 2014년 1월 1일부터 6월 사이에 성인 확장 Medi-Cal 회원에게 제공한 것으로 알려진 "향상된 서비스"에 대해 LVMC와 CenCal이 체결한 계약에 따라 LVMC가 고의로 Medi-Cal에 허위 청구서를 제출하게 했다는 주장을 해결합니다. 2016년 3월 30일. 미국과 캘리포니아는 LVMC가 DHCS와 CenCal 간의 계약에 따라 허용되는 "허용된 의료비"에 해당하지 않는 계약에 따라 지급금을 청구하고 수령했다고 주장했습니다. LVMC가 제공하는 향상된 서비스의 공정한 시장 가치를 반영하지 않은 사전 결정된 금액입니다. 및/또는 향상된 서비스는 LVMC가 이미 제공해야 하는 서비스와 중복되었습니다. 미국과 캘리포니아는 또한 해당 지급이 캘리포니아 헌법을 위반하는 공공 자금의 불법 증여였다고 주장했습니다.

이번 합의로 인해 해당 문제에 대한 미국의 총 회복액은 9,550만 달러에 달하게 되었습니다. CenCal, Cottage Health System, Sansum Clinic 및 Central Coast 지역 보건 센터는 이전에 6,800만 달러를 지불했으며 Tenet Healthcare Corporation의 두 자회사인 Dignity Health 및 Twin Cities Community Hospital 및 Sierra Vista Regional Medical Center는 이전에 2,250만 달러를 지불하여 합의에 이르렀습니다. 유사한 허위청구법(False Claims Act) 혐의.

“Medicaid 프로그램은 가장 도움이 필요한 사람들에게 중요한 의료 서비스를 제공합니다”라고 법무부 민사국 책임자인 Brian M. Boynton 법무차관이 말했습니다. "의도적으로 Medicaid 자금을 의도한 목적에서 다른 용도로 사용하는 경우 의료 제공자에게 책임을 물을 것입니다."

캘리포니아 중부 지방의 마틴 에스트라다(Martin Estrada) 미국 검사는 “이 결의안은 메디케이드 프로그램의 무결성을 훼손하려는 의료 서비스 제공자에게 책임을 묻겠다는 우리의 확고한 결의를 강조합니다.”라고 말했습니다. “우리는 이 사건에서 회수된 약 1억 달러가 부도덕한 의료 시스템 및 제공자의 손에 있지 않고 정부 의료 프로그램에 남도록 할 것입니다.”

"연방 의료 프로그램은 수백만 명의 미국인이 의학적으로 필요한 고품질의 의료 서비스를 받을 수 있도록 보장하기 위한 것입니다."라고 보건복지부 감찰관실(HHS-OIG)의 Timothy B. DeFrancesca 담당 특별 요원이 말했습니다. . "연방 의료 기금을 사기, 낭비, 남용으로부터 보호하는 것이 HHS-OIG 사명의 핵심이며, 우리는 이러한 귀중한 자원이 의도한 대로 환자에게 제공되도록 최선을 다하고 있습니다."