건강 보험 회사가 항소 거부를 그렇게 복잡하게 만든 방법 — ProPublica

건강 보험사는 미국에서 매년 수백만 건의 치료 청구를 거부합니다. 기업 내부자, 녹음 파일, 내부 이메일을 통해 시스템과 그 피해가 드러납니다.

ProPublica는 권력 남용을 조사하는 비영리 뉴스룸입니다. 가장 큰 이야기가 게시되자마자 받아보려면 등록하세요. 이 이야기는 The Capitol Forum과 공동 출판되었습니다.

귀하의 보험사로부터 의료 보험 청구가 거부된 적이 있습니까? 항소를 시도한 적이 있습니까? 혼란스럽고, 좌절하고, 지치고, 패배했습니까?

저는 40년 넘게 의료 기자로 활동해 왔습니다. 그리고 보험 거부에 대해 항소하는 방법을 알아내려고 했을 때도 결국 같은 결과를 얻었습니다. 그리고 실제 항소를 제기하려고도 하지 않았습니다.

ProPublica는 올해 초 간단한 제안처럼 보일 수도 있는 제안을 가지고 저에게 왔습니다. 그들은 독자들이 보험사의 미로를 탐색하는 데 도움이 되는 대화형 항소 가이드를 만들기를 원했습니다. (ProPublica와 The Capitol Forum의 기자 팀은 보험사가 의료비 지불을 거부하는 모든 방법을 조사해 왔습니다. 공유할 이야기가 있으면 여기에서 알려주십시오.)

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다음 몇 주 동안 저는 50명이 넘는 보험 전문가, 환자, 변호사, 의사, 소비자 옹호자들과 이야기를 나눴습니다. 거의 모든 사람들이 같은 말을 했습니다. 좋은 아이디어네요. 하지만 거의 불가능합니다. 보험 업계와 규제 당국은 항소 제기를 너무 복잡하게 만들어 극소수의 환자만이 항소를 제기합니다. 예를 들어, Obamacare 플랜에 가입한 환자의 1% 중 2/10 미만이 2021년 거부된 청구에 대해 항소했습니다.

핵심 문제: 미국에는 다양한 종류의 보험이 있으며, 거부에 대해 항소하는 절차도 다릅니다. 그리고 주 및 연방 정부의 국회의원이나 규제 기관 중 어느 누구도 모든 보험사에게 하나의 간단한 표준을 따르도록 강요하지 않았습니다.

나는 다양한 유형의 보험과 상황에 대한 항소 절차를 독자들에게 안내하는 스프레드시트를 만들려고 노력했습니다. 예를 들어, 환자에게 긴급하게 치료가 필요한 경우 이의 제기는 다른 경로를 따릅니다. 그러나 매일 보고하고 각 전문가를 인터뷰하면서 상황은 점점 더 혼란스러워졌습니다. 예외와 주의 사항에 빠져 있다고 생각했던 시점이 있었습니다. 어떤 밤은 나를 계속해서 길을 잃게 만드는 길을 가리키는 표지판과 함께 불가능한 미로에 갇혀 있다는 느낌으로 가득 차 있었습니다.

혼란을 야기하는 몇 가지 문제는 다음과 같습니다.

첫째, 사람들은 자신이 어떤 종류의 보험을 갖고 있는지 정확히 알아야 합니다. UnitedHealthcare가 귀하의 보험 카드에 기재된 이름이기 때문에 귀하의 보험사라고 생각할 수도 있지만, 그 카드에는 귀하가 어떤 종류의 플랜을 가지고 있는지 알려주지 않습니다. 귀하의 실제 보험사는 귀하의 고용주일 수 있습니다. KFF(구 Kaiser Family Foundation)에 따르면 고용주를 통해 보험 혜택을 받는 근로자의 약 65%가 "자기 자금 조달 계획"에 속해 있습니다. 이는 고용주가 의료 비용을 지불하지만 청구 관리를 위해 UnitedHealthcare와 같은 보험 회사를 고용할 수도 있음을 의미합니다.

회사가 근로자에게 제공하는 또 다른 주요 유형의 보험은 "완전히 보장되는 플랜"으로 알려져 있습니다. 고용주는 모든 위험을 감수하고 청구 금액을 지불하기 위해 보험사를 고용합니다. 그런 종류의 플랜에서는 카드에 적힌 이름이 실제로 보험사입니다. 이 차이가 왜 중요한가요? 보험 거부에 이의를 제기하기 위해 따르는 경로는 완전 보험 플랜인지 자체 자금 조달 플랜인지에 따라 다를 수 있기 때문입니다.

그러나 사람들은 자신이 어떤 종류의 계획을 가지고 있는지 모르고, 어떻게 알아낼지 확신하지 못하는 경우가 너무 많습니다. 일부 고용주의 인사 부서에서도 이를 모르고 있다고 들었습니다. 물론 알고 있어야 하지만 말이죠.

KFF 선임 연구원이자 건강 보험 연구 전문가인 Karen Pollitz는 "사람들은 솔직히 자신이 무엇을 가지고 있는지 잘 모르기 때문에 조금 무섭습니다."라고 말했습니다. "A: 예, B: 아니요, C: 확실하지 않음으로 의사결정 트리를 설정하면 많은 사람들이 확실하지 않다고 클릭하게 될 것이라는 점을 경고하겠습니다."